붙임5		개인정보 수집·이용 및 제공동의서

성 명
생년월일
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 기획공연 자료 관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	심의 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	심의 관련 목적을 달성할 경우 파기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심의 대상에서 제외됩니다. ▪심의자료에 기재된 개인정보는 심의업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ▪사진은 부정방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일 성 명 : (서명)