붙 임			제출서류 양식(필수) ① 지원신청서

춘천시 청소년참여위원회 ‘청목거울’ 지원신청서

청 소 년 개 인 정 보
성 명				생년월일
주 소
연락처 (H.P 포함)				E-mail
소 속 (학교,단체명)				학년/반(전공/나이)
				두볼(e청소년)아이디
활 동 경 력
기간		소속	내용			비고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2024년 춘천시 청소년참여위원회 ‘청목거울’ 에 지원합니다. 2025년 월 일 신 청 자 (인)

운영기관 : 춘천시청소년수련관 | 춘천시청소년참여위원회 지원신청서

붙 임			제출서류 양식(필수) ② 자기소개서

자 기 소 개 서

붙 임			제출서류 양식(필수) ③ 개인정보처리에 관한 동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

※ 최종 합격자 제출서류

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(집전화,핸드폰,이메일주소,카톡아이디), 소속 학교명
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 청소년활동과 관련한 연락망 작성 및 그 외 활동을위하여 사용합니다. ① 본 자료를 통한 본인 확인 및 참가신청 - 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(집전화,핸드폰,이메일주소,카톡아이디), 소속학교명 ② 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 춘천시청소년수련관은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인 확인, 대외활동시 보험 가입, 활동증명서 발행
고유식별정보의 보유 및 이용기간	개인정보 제출 후 5년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □    고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

본인은 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년       월       일

이름 :                (인)

<개인정보 관리책임자>

소 속	개인정보 관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
춘천시 청소년 수련관	박미란	김상현	지도자	ccyc-ymca@hanmail.net	244-1388

붙 임			제출서류 양식(필수) ④ 보호자동의서

보 호 자 동 의 서

※ 최종 합격자 제출서류

지원자명 :

생년월일 :

본인은 2024년 춘천시 청소년참여위원회 ‘청목거울’ 위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

운영기관 : 춘천시청소년수련관 | 춘천시청소년참여위원회 지원신청서

보호자 성    명 :

주    소 :

연 락 처 :

청소년과의 관계 :

2025년    월    일

보호자 :              (인)