다문화가정 자녀 멘토링 참가 신청서(멘토용)

접 수 번 호
성 명	한 글 : (한 자 : )		남, 여	생년월일
현재 거주 주소			연 락 처		전 화 : 휴대폰 :
재학(졸업) 학교	대학교(원) 과(학부) 전공 년(재학․휴학․졸업)
희망지도학생	□ 초등학교 어린이 □ 중학생
지 도 경 험 여 부	예) 00학원 과목 강사, 00학습지 교사, 개인 과외지도 등 ※ 정보는 멘토링 목적 이외에 다른 목적으로 사용하지 아니함
참 여 동 기
활동비 및 교통비 등 지급 계 좌 번 호	․ 예 금 주 : (본인 명의만 가능) ․ 은행명 및 계좌번호 : 은행
상기와 같이 “다문화가족 자녀 대학생 멘토링(멘토)” 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (인) 인천광역시 귀하
※ 구비서류 : 재학증명서 1부

‘다(多)잇는 멘토링‘ 활동안내
활동기간	ㅇ 2025년 4월 ~ 11월 (연 15회 활동 필수)
내 용	◯ 다문화가족 자녀 대상 1:1 학습 및 정서지원 (회당 봉사시간 2시간(교통비 등 5,000원 지급) 또는 멘토링 활동비 1회당 25,000원 지급) ◯ 활동혜택 선택 □ 교육 봉사시간 □ 활동비 □ 상관없음 ◯ 멘토 일지 작성 후 제출 - 센터에서 활동시간 내 작성하여 제출 - 봉사활동 일지 제출 (VMS봉사활동 인정에 활용) ◯ 멘토 사전OT 및 발대식(3월 29일), 간담회(7월), 해단식(11월 말) 총 4회 필수 참여 ◯ 멘토링 필요서류(재학증명서, 통장사본, 성범죄조회동의서 등) 추후 안내
‘다(多)잇는 멘토링’ 멘토 지원서
희망 활동 요일 및 시간대 (중복☑)	◯ 센터 개방시간 내 활동 희망 시간 - 동일한 요일과 시간에 월 2회~3회 진행 - 멘티와의 협의 후 일정 확정 [ 센터개방시간 / 희망 시간 선택 ] ⃞ 월요일 16시~18시 ⃞ 월요일 18시~20시 ⃞ 화요일 16시~18시 ⃞ 화요일 18시~20시 ⃞ 수요일 16시~18시 ⃞ 수요일 18시~20시
멘토 사전 O.T 및 발대식에 필수로 참여하여야 합니다. ( OT: 2025. 3. 29.(토) 9:30 ~ 10:50 대면 예정 발대식: 2025. 3. 29.(토) 11:00 ~ 12:00 대면 예정 장소: 연수구가족센터 내 프로그램실) 참석이 가능하십니까? □ 예 □ 아니요
멘토 간담회(7월)에 필수로 참여하여야 합니다. (장소: 연수구가족센터 내 프로그램실) 참석이 가능하십니까? □ 예 □ 아니요
지원서의 활동기간 및 내용을 모두 숙지하였으며, 모든 활동에 성실히 참여할 수 있습니까? □ 예 □ 아니요
위와 같이 연수구가족센터에서 실시하는 다문화가족 자녀 멘토링 사업(멘토) 참가 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명)

연수구가족센터 서비스 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1) 수집ㆍ이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 연수구가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업,
제출 서류	해당없음
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보

3) 보유ㆍ이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간

경과 후 파기

(2) 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

4) 사진 및 영상 수집·이용·제공 동의

(1) [필수] 영상/사진 촬영에 대한 수집 · 이용 동의

가. 수집･이용･제공하는 사진 및 동영상 촬영, 활용

- 본 교육 운영을 위한 신청자 인적사항 및 행사 기간 중 운영 자료로 활용

- 본 교육 기간 중 촬영되는 영상 및 사진과 결과물에 대한 본 기관의 공식적 홍보 자료로 활용

나. 개인정보 및 영상/사진의 보유 및 이용･제공 기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 이용 목적 달성 시까지

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- 거부에 따른 불이익 : 필수사항 거부 시 참여대상에서 제외

5) 동의거부 권리

가. 위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 연수구가족센터 가입 및 서비스

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위의 개인정보를 수집ㆍ이용 하는 것에 동의합니다.

본인은 ｢개인정보 수집·이용 동의서｣ 내용을 명확히 이해하였으며, 연수구가족센터 지원서비스 제공을 위해

개인정보를 수집ㆍ이용 하는 것에 동의합니다.

□ 예  □ 아니오

2025년     월     일

이름 :               (서명)

연수구가족센터 귀하