[서식 1-1]

광산구 청년소셜리빙랩 경진대회 참가신청서
신청인 (팀대표)	구 분		□개인 □팀	팀 명(인원수)	/ 명
	대표자			생년월일
	소 속			직위 혹은 전공
	e-mail			핸드폰번호
	주 소
	※ 팀은 팀 구성원 명단 첨부(서식1-2)
정책내용	신청분야 (해당란에 표시)	□ 청년 □ 지역 □ 관광활성화 □ 놀이문화 □ 기타( )
	정 책 명
	지원주제	- 해결하고 싶은 사회문제
	사업내용	- 간단하게 요약작성
상기 본인은 「광산구 청년소셜리빙랩 경진대회」 신청서 및 사업계획서의 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며 붙임서류와 같이 참가 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 : (인) 광주광역시 광산구청장 귀하
첨부서류	1. 팀 구성원 명단 1부(팀 참가 시, 작성) 2. 사업계획서 1부 3. 개인정보 수집·조회·활용 및 제3자 제공 동의서 1부(대표 및 팀원 개인별 1부) 4. 참가확약서 1부

[서식 1-2]

팀 구성원 명단

□ 팀  명:

No	성명	생년 월일	소속 및 직위(전공)	휴대폰	E-mail	비고
1
2
3
4
5

* 대표자 포함 작성

* 개인 참가 시, 불요

[서식 2] 최소 3매 ~ 최대 10매

정 책 제 안 서

제 안 명	o 제안 내용을 함축적으로 제시
핵심내용	o 아이디어의 핵심 내용을 3~4줄 이내 요약
사업배경	o 해결하고자 하는 사회문제 - 광산구의 사회 문제 해결에 관심 및 제안하게 된 계기 - 해결하고자 하는 사회적 문제, 문제의 원인 분석, 필요성 등
사업내용 및 상세설명	o 아이디어 상세 설명 및 활용 방안(아래 사항을 중심으로 작성) - 사업대상: - 소요예산: - 세부내용 - 추진 및 사업화 방법 등 실현가능성을 구체적으로 제시 - 기타(기존 사업·정책과의 차별성, 지역사회 참여 및 연계 방안 등) ※ 포괄적이고 추상적인 제안 지양
기대효과	o 아이디어 추진·시행이 광산구에 미치는 영향 및 각종 파급 효과 등 (예: 불편감 해소, 사회적 비용 절감, 만족감 증대 등)
참고자료	o 제안 내용에 활용한 데이터의 자료명 및 출저 명기
관련사진 (선택사항)	o 정책에 관련된 이미지, 사진 등(필수 사항 아님)

[서식3] * 해당양식 작성(참가자 전원 개별 서명) 후 스캔하여 그림파일 또는 pdf파일로 등으로 제출

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공 동의서

<「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조>

□ 개인정보 수집 및 이용

광주 광산구는 「광산구 청년소셜리빙랩 경진대회」의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

광주 광산구 「광산구 청년소셜리빙랩 경진대회」 담당부서(시민경제과), 경진대회 운영 용역 수행기관 등

<개인정보의 수집· 이용 목적>

「광산구 청년소셜리빙랩 경진대회」 지원자들의 기초 자료를 확보하여 신청 자격 검토, 심사, 시상 등을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 휴대폰번호, 소속(직위), 이메일, 주소, 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 등 경진대회 심사평가에 필요한 정보 일체

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 사업 종료 후 1년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집을 거부할 경우 「광산 청년소셜리빙랩 경진대회」 신청 자격 검토, 심사, 역량강화 지원, 시상 등의 지원이 불가능하므로 광주 광산구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 제3자 정보 제공 동의

광주 광산구가 수집한 개인정보는 신청자격 검토(중복지원 확인 포함), 제재사항 해당 여부 확인, 지방자치단체장상 시상 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

정부부처 및 정부기관, 지방자치단체

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

정부부처 및 기관: 중복 수상 검토, 제제사항 해당 여부 확인, 지방자치단체장상 시상 등을 위함

<제공하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 성별, 이메일 주소, 제안 아이디어 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

정부부처 및 정부기관, 지방자치단체 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

신청자는 개인정보 제 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제 3자 제공 을 거부할 경우 「광산구 청년소셜리빙랩 경진대회」 자격 검토 및 심사, 타 경진대회 중복수상여부 검토 등의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 광주 광산구는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2025년    월     일

성명              (인)

[서식4] * 해당양식 작성(참가자 전원 서명) 후 스캔하여 그림파일 또는 pdf파일로 등으로 제출

경진대회 참가확약서

사업명

팀 명

대표자

성명

생년월일

위의 「광산구 청년소셜리빙랩 경진대회」 출전을 위하여 제출한 사업계획서의 내용에 동의하고, 아래의 유의사항을 숙지하며, 성실하게 대회에 참여할 것을 확약합니다. 또한 규정을 위반할 경우 발생하는 모든 책임에 대해 본인이 부담하며, 이에 대해 주최기관에 책임을 묻지 않을 것을 약속합니다.

- 아  래 -

< 참가신청 유의사항>

1. 접수된 서류는 반환 불가함

2. 제출된 사업계획서에 대한 내용은 접수 및 심사과정에서 절대 비밀을 유지함

3. 타인의 아이디어, 기술 등을 모방하였을 경우, 발생되는 모든 민·형사상의 책임은 참가자 본인에게 있음

4. 모든 출품자(응모자)는 출품작이 주최기관이 수상작으로 선정하여 널리 사용할 때 법적 문제가 없어야 하며, 제3자의 저작권, 초상권, 명예훼손 등을 침해하지 않도록 주의의무를 다하여야 함

5. 사업(아이디어)명, 팀명, 대표자(참가자), 팀원 등 참가자가 작성한 신청서 내용에 대해서는 접수마감일 이후에는 변경할 수 없음

6. 부정행위 적발 시 수상취소 및 상금 회수 조치함

7. 응모자의 모든 제안사항이 사업목적에 부합하지 않을 경우 본 경진대회의 수상자를 선정하지 않을 수 있음.

8. 경진대회 동안 촬영(사진 및 동영상)될 수 있고, 촬영된 자료는 공개적으로 게시될 수 있음.

2025년   월   일

대 표 자 :                 (서명)

팀    원 :                 (서명)

팀    원 :                 (서명)

팀    원 :                 (서명)

팀    원 :                 (서명)

광주광역시 광산구청장 귀하