제22회 에너지의 날 맞이

「에너지 삼행시 짓기」참가 신청서

○ 참가자 정보

성 명		생년월일
연 락 처		거 주 지	※시,구까지만 기재

○ ‘에너지’ 세글자로 삼행시 도전!

삼행시	에 : 너 : 지 :

○ 에너지 절약을 위한 서울시 시민실천 사업인 ‘에코마일리지’에

대해 알고 계십니까? ( 예 / 아니오 )

○ 개인정보 수집 동의

본인은「에너지 삼행시 짓기 이벤트」에 참가하며 이벤트 운영 및 연락 등을 위해 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 연락처, 거주지	인적사항 확인, 이벤트 운영 관련 이용 등 (공지사항 통보, 선물 증정 관련 등)	1년

□ 동의   □ 미동의 (해당 사항에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)

2025.    .     .

신청인 :           (서명)

성북구청 환경과 귀하