양식 1		린스타트업 프로그램 신청서

「2025년 창업중심대학」 린스타트업 프로그램 신청서
창업아이템명
신청자 성명	000	창업예정분야			IT서비스,바이오ㆍ헬스케어, 정보통신 등
현재 직업	직장인 / 대학생 / 연구원 / 교수 / 예비창업자 /기타 …	생년월일			‘00.00.00		성별	남 / 여
연락처(메일)	000@kised.or.kr	연락처(유선)			010-0000-0000
신청 자격 자가진단
· 타 대학 린스타트업 프로그램 중복 참여 여부			여	□		부			□
· 프로그램 공고일 기준(‘25.5.16) 예비창업자 여부			여	□		부			□
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신 청 자 : (서명) 주관기관장 귀하

양식 2		개인정보 수집 동의서

창업진흥원 창업중심대학 사업과 관련와 관련하여 □개인정보보호법□ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, □중소기업창업지원법□ 시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 창업중심대학 사업과 관련내용에 대한 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 지역, 주민등록번호, 소속(직장 등), 연락처(핸드폰번호, e-mail)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보
주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업종료일 후에는 사업의 사후관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 위 항목은 목적에 필요한 최소한의 정보로서 필수항목이므로 동의하지
않으시는 경우 창업중심대학 사업에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 수집·이용하는 것에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부(창업중심대학 총괄기관), 창업진흥원, 창업중심대학

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 창업중심대학 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

고유식별정보 처리에 관한 동의	주민등록번호를 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2025년   월   일

성 명 :

주관기관장 귀하