<신청서>

김제시․군 통합 30주년 기념

제5회 김제시 시민기록물 수집 공모전 신청서

접수번호			접수일자
신 청 자	성 명		생년월일
	주 소		연락처
기록물명			공모분야
			유형	□문서류 □시청각류 □박물류 □기타
생산연도			수량	(권,점,건,개)
기록물 설명	기록물 관련 소장경위(생산자, 연도, 인물, 배경 등)에 대해 간단한 설명을 적어주시기 바랍니다. ※ 수량이 많을 경우 다음 면에 기재
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적 : 김제시 시민기록물 수집 2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 수집 이용에 대한 동의일부터 기증(기탁)자 정보 삭제 요청 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
․ 응모한 기록물은 기증을 원칙으로 하며 김제시 홍보․연구자료로 2차 활용될 수 있음. ․ 응모한 기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음 ․ 응모작은 전시 및 홍보, 연구자료로 2차 활용(비영리목적)에 사용하는 것을 허락함
위의 기록물을 「제5회 김제시 시민기록물 수집 공모전」 공모 신청 및 기증하고자 합니다. 2025년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인)

			접 수 증
접수번호				신청자 성명				접수확인
생년월일				연 락 처
제5회 시민기록물 수집 공모전 신청서가 위와 같이 접수되었습니다.
							년 월 일

[첨부] 목록

연번	기록물명	유형	생산연도	수량	기록물설명	비고