2025년 인천지역유산 공모 제안 신청서
성 명			연 락 처		※이메일 제출 시에만 작성
주 소	○○○시 ㅇㅇ구 (세부주소 생략)
지역유산 제안대상		위치
추 천 사 유
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적 : 2025 인천지역유산 공모 제안 2. 수집 항목 : 성명, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 2025 인천지역유산 공모 종료 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 공모 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 공모에 제출한 자료(사진 등)는 지역유산 선정 절차 및 향후 자료 등으로 사용하는 것에 동의함.

2025.     .    .

성 명 :    ㅇ ㅇ ㅇ   (서명 또는 인)

인천광역시장 귀하

□ 사진 첨부 (※ 사진 없는 경우 생략 가능)

( 예시 사진 )
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