공동체라디오 사전제작지원사업 신청서

1. 신청인 (개인 또는 팀)

성명(대표)			생년월일
연락처			E-mail
주소	(우편번호)
소속
송출 채널	□ 성남FM			□ 구리FM
계층 구분	□ 청소년	☑ 일반		□ 장애인		□ 시니어(만60세 이상)

1-1 팀단위 참여자 (총     명)

번호	성 명	생년월일	성별	연락처	이메일주소	거주지
1	000	1900-00-00		000-0000-0000	000@000	00시 00구(동)

2. 작품개요

작품명		작품길이	50분
제작기간		제작완료일
작품내용 (4줄 이내)
상기 본인은 2025년 지역영상미디어센터 공동체라디오 연계사업-공동체라디오 사전제작지원사업의 원활한 수행을 위해 개인정보보호법 제15조, 제22조에 의거하여 개인정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다. (동의 □) ☑ 개인정보 수집 및 이용 동의 • 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 • 수집목적 : 지원사업의 지원자 확인 및 심사 목적에만 이용 • 이용방법 : 수집한 개인정보는 본 사업의 관리를 담당하는 성남문화재단 업무 처리 시에만 사용

위와 같이 공동체라디오 사전제작지원 사업에 지원합니다.

2025년     8월      일

지원자  :                (인 또는 서명)

성남문화재단 대표이사 귀하

작품 기획서

제작자 성명 또는 팀명	프로그램명
기획의도
장르	다큐멘터리
주제구분 (중복체크 가능)	☐ 안전	☐ 환경	☐ 공동체	☐ 교육	☐ 다문화
	☐ 문화	☐ 역사	☐ 장애인	☐ 지역현안	☐ 행사
분량	50분

□ 기획의도

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□ 작품내용 (내용과 구성은 최대한 상세하게 작성) ※ 구성안, 대본 등 별도 제출 가능

○

○

□ 제작자(팀) 소개

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○ 콘텐츠 제작 현황(최근 3년)

제작년도	제목	역할	송출매체	주요 내용 (대표 콘텐츠 2~3개 URL 표시)

□ 제작일정

○

○

□ 예산계획  ※ 예산 내역은 참고자료이며, 별도로 지출 증빙자료를 제출하지 않습니다.

구분	내역	금액	산출근거	비고
			-
합계