2025년 청소년 전시기획 프로젝트 [BETWEEN : 나에게서 너에게로] 전시회 - 청소년 작가 공모 신청서
	접수번호	미 기입

기본정보

이름

생년월일

학교/소속, 학년

연락처

-본  인:

-보호자:

이메일

거주지

신청형태

□ 개인

□ 2인 이상 팀

※ 기본정보에는 대표자 정보를, 팀원 이름 및 정보는

아래 칸에 기입바랍니다.

순번

이름

학교/소속, 학년

개인

신청자는

미기입

작가소개

자기소개

지원이유 및 전시 주제를 보고 떠오른 생각

(500자 내외)

□ 본 작품은 순수 창작물이며, 표절·도용이 없음을 확인합니다.

□ 제출한 작품은 반환되지 않으며, 전시 및 홍보 목적에 활용될 수 있음을 동의합니다.

□ 전시 연출 과정에서 일부 출력 및 편집 협의가 있을 수 있음을 이해합니다.

신청자(단체)는 위 내용에 동의하며, 상기 내용이 사실임을 확인합니다.

2025년    월    일

신 청 자 이름	:		(서명 또는 인)

방배ART유스센터 귀중

※ 서명 또는 날인 필수(스캔 또는 촬영하여 내용 안에 삽입)

※ 방배ART유스센터 문화사업팀 이메일 bbyouth1318@naver.com으로 제출

※ 활동사진은 필수 첨부하되, 활동을 증빙할 수 있는 자료(ex. 활동일지 / PPT 등 자유양식)는 자유 첨부 가능

출품작 설명서
출품작품 캡션 정보
작품명
작가명
제작년도
작품소개 (50~100자 내외)	(예시문구) 이 작품은 ○○에 대한 제 경험(감정)을 담은 것입니다. ○○와 ○○ 사이의 거리를 색(형상, 구도)으로 표현했습니다. ○○하면서도 ○○한 ‘사이’의 느낌을 담고 싶었습니다. 가까이 있지만 닿지 않는 관계를 ○○로 표현했습니다. 서로 다르지만 이어져 있는 감정을 ○○의 이미지로 나타냈습니다.
작품사진
고해상도, 원본A3사이즈, 작품 전체 사진이 잘 보이게 촬영한 이미지

개인정보 수집 ‧ 이용 신청자 동의서

본 신청서에 기재한 본인의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정에 따라 ‘서초구립방배유스센터’(이하 센터)가 개인정보 수집·이용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

본인은 아래 내용의 설명을 듣고 이해하였으며, 센터의 수집·이용에 동의합니다.

● 개인정보 수집·이용 내역 (필수사항)

항  목

수집·이용 목적

보유기간

이름, 생년월일

이메일. 연락처, 가족관계

학교 등

- 본인 식별 절차에 이용

- 공지사항, 관련 자료 발송

- 서비스 정보의 제공, 봉사확인서 발급

- 프로그램 효과성 검사

- 프로그램 이용 및 홍보

- 평생교육 회원구분 및 홍보

기간 작성(일반적 3년)

1.보유근거:행정안전부 개인정보보호지침 별표 1호)

2.제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 이용합니다.

3.목적 달성 후에는 법령상 의무 이행만을 위하여 필요한 범위 내에서만 이용됩니다.

＊ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 청소년 활동 진행시 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인의 개인정보 수집•이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □동의하지 않음

● 개인정보 3자 제공 내역 (필수사항)

제공받는 자

제공 목적

제공 항목

보유기간

서초구청

해당기관(단체)의 업무수행, 위탁업무 목적 달성 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 정보 제공

이름, 생년월일

이메일. 연락처, 가족관계

학교 등

기간 작성(일반적 3년)

1.보유근거:행정안전부 개인정보보호지침 별표 1호)

2.제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 이용합니다.

3.목적 달성 후에는 법령상 의무 이행만을 위하여 필요한 범위 내에서만 이용됩니다.

＊ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 청소년 활동 진행시 일부 제한을 받을 수 있습니다.

정보주체의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의합니까?	□ 동의함 □동의하지 않음

● 민감정보(특정정보) 처리 내역 (필수사항)

항  목

수집·이용 목적

보유기간

CCTV 촬영, 사진촬영등으로 인한 얼굴정보, 저작권

보험 가입, 서비스 관리, 온오프라인 홍보자료 제작

기간 작성(일반적 3년)

1.보유근거:행정안전부 개인정보보호지침 별표 1호)

2.제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 이용합니다.

3.목적 달성 후에는 법령상 의무 이행만을 위하여 필요한 범위 내에서만 이용됩니다.

＊ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 청소년 활동 진행시 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □동의하지 않음

[본인동의]		[보호자 동의 : 만14세 미만 아동인 경우]
본인은 위와 같이 개인정보 수집•이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의합니다. 본인 성명 (서명 또는 인)		※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정 보를 수집•이용하는데 동의하십니까? □예 □아니오 보호자 성명 (서명 또는 인) 관 계

방배ART유스센터 귀중